QUESTIONÁRIO ONLINE




Qual aspecto o deixa mais preocupado?
Há quanto tempo existe esta preocupação?
O início desta dificuldade principal foi:
Atualmente a situação está:
Nas relações sexuais, esta dificuldade está presente:
Apresenta ereções espontâneas?
Na masturbação esta dificuldade de saúde sexual está presente?
Tem muita sensibilidade na glande (cabeça) do pênis?
Já tomou comprimido para ereção ou ejaculação precoce?
Tem ou já teve algum problema mais sério de saúde como:
Explique
Toma medicamento para o coração ou p/ algum problema de saúde?
Você já realizou exames de PSA?
Qual o resultado?
Histórico de infecção urinária recorrentes?
Incontinência urinária (não segurar a urina).
Há quanto tempo?
Fez tratamento para hiperplasia benigna ou problemas relacionados a próstata?
Quais?
Possui uma ou mais dessas alterações:
Quais?
Esta Preocupação está com você desde:
Esta preocupação acontece em:
Qual o grau que esta dificuldade acaba por deixar você frustrado e/ou atrapalhar seu dia-a-dia?
Comentários Adicionais

Nome
Sobrenome
Data de nascimento
Peso
Altura
Sexo
Profissão
Telefone:
Telefone 2 (opcional):
Estado Civil
Melhor dia e horário p/ contato?
E-mail
Você já conversou conosco antes?
Declaração